Original
2015-12-21
黄华波
中国医疗保险
2001年，大连开始探索利用现代信息技术和医保大数据开展对医疗服务的智能监督管理。之后，上海(2008年)、邯郸(2009年)、天津(2011年)、聊城(2011年)和武汉(2011年)相继开始这一工作。2012年4月，人社部办公厅下发《关于开展医疗服务监控系统建设试点工作的通知》(人社厅发[2012]39号)，在天津、太原、吉林全省、宁夏全自治区等18个地方开展试点。20 1 3年，社保中心发布《关于建立基本医疗保险医疗服务监控重点联系城市工作机制的通知》，将试点扩大到45个地区，四个直辖市全部进入试点范围。2014年《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》(人社部发[2014]54号)强调将医疗服务监管内容纳入定点服务协议，同时探索将监管延伸到医务人员。2015年，人社部办公厅下发《关于全面推进基本医疗保险医疗服务智能监控的通知》(人社厅发[2015]56号)，决定2015年在全国50%的地方开展这项工作，2016年在各统筹地区全面开展，随后发布《基本医疗保险医疗服务智能监控经办规程》，进一步规范智能监控的内容、方法、流程、各方权责等。这些文件的出台，标志着智能监控进入全面推开、规范推进、提质增效的新阶段。 从地方情况看，开展这项工作的统筹地区数量也在逐年增加，2012年25个统筹地区启动，2013年23个，2014年43个，2015年上半年达到54个。从省级层面看，30个省份及兵团364个统筹地区中，148个统筹地区开展了智能监控工作，占41%;北京、天津、吉林、上海、江苏、重庆、宁夏、新疆等8个省份已在全省范围内开展，6个省份开展过半。河北、内蒙、山西、福建、山东、河南、湖北、湖南、广西、云南等省将于明年启动该项工作。 一是对参保人群全覆盖。131个统筹地区均覆盖了职工医保，126个统筹地区覆盖了居民医保，18个统筹地区覆盖了新农合。二是对两定机构全覆盖。智能监控对三级、二级、一级定点医疗机构和定点社区卫生服务机构的覆盖率分别为99%、97%、93%和68%，对定点零售药店覆盖率70%，对异地联网结算定点医疗机构为44%。三是监控规则不断完善。148个统筹地区共制定监控规则10288条，平均每个统筹地区70条。其中，政策规则(医保规则)5564条，占54.08%;医学规则(临床规则)2339条，占22.74%;管理规则(分析规则)2385条，占23.18%。各地普遍按规则由少到多、由粗到细，网眼设置由大到小等原则，逐步做深做细。 仅2015年上半年，148个统筹地区共查实违规基金2.82亿元，追回或拒付基金2.63亿元，占违规基金的93.3%。同时，通过全场景、全环节、全时段自动监控的震慑作用，遏制了大量潜在违法、违规行为，保障了参保人员权益和医保基金安全。
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